O Refluxo Vesicoureteral (RVU) é quando ocorre a volta da urina da bexiga em direção aos ureteres e rins.
O diagnóstico pré-natal de RVU pode ser presumido através da evidência ultrassonográfica de hidronefrose fetal, enquanto que o diagnóstico pós-natal de RVU geralmente é feito após a ocorrência de infecção de trato urinário (ITU).
O diagnóstico é feito por método de imagem, com visualização de contraste refluindo da bexiga para os ureteres.
A Cistouretrografia Miccional (CUM) permite o diagnóstico e a classificação do RVU bem como a avaliação da anatomia do trato urinário inferior (bexiga e uretra).
Cistouretrografia Miccional permanece sendo o principal exame para o diagnóstico e avaliação inicial do RVU.
A classificação proposta pelo International Reflux Study Committee é universalmente aceita como padrão ouro, e a gravidade do refluxo é determinada em graus de I a V.
A Cistocintilografia Isotópica Direta pode substituir a radiológica para o diagnóstico ou acompanhamento dos pacientes portadores de RVU.
Nesse método, um traçador radioisotópico (geralmente o ácido dietiltriaminopentaacético – DTPA) é infundido pela uretra e as imagens são obtidas durante o enchimento e esvaziamento vesical através de uma gama câmara. Esse método tem sido mais usado durante o acompanhamento clínico ou na avaliação após o tratamento cirúrgico.
Quanto maior o grau do RVU, menores as chances de resolução espontânea. Refluxos de graus dilatados (IV e V), apresentam probabilidade de resolução espontânea de 5 a 20%, enquanto nos RVU graus I e II está acima de 80%.
RVU bilaterais de alto grau (III a V) apresentam menor probabilidade de resolução espontânea.
O desenvolvimento de episódio de ITU durante o seguimento clínico é um fator preditor negativo para resolução espontânea.
O diâmetro do ureter distal parece ser um fator preditor independente de resolução espontânea do RVU.
A presença de duplicidade pieloureteral e divertículo paraureteral são fatores relacionados a redução da resolução espontânea.
O tratamento clínico do RVU baseia-se no fato de que a grande maioria das crianças tem resolução espontânea do refluxo durante o crescimento da crianças, principalmente RVU de baixo grau (I a III).
De acordo com a Associação Americana de Urologia (AUA), o refluxo vesicoureteral pode desaparecer espontaneamente em 90% dos casos, no grau I, e 80%, no grau II, após cinco anos. Já no refluxo grau III, a resolução espontânea é mais frequente em pacientes de menor idade e nos casos unilaterais, sendo de 60% nos casos unilaterais diagnosticados no primeiro ano de vida e de apenas 10% nos casos bilaterais e em idade superior a seis anos.
Os portadores de refluxo vesicoureteral grau IV apresentaram resolução espontânea de 45%, nos casos unilaterais e 10% nos casos bilaterais.
Está associada a uma significativa redução de episódios de ITU, mas não de novas cicatrizes. Meta-análises recentes têm demonstrados benefícios da PAM em lactentes com todos os graus de RVU.
Sendo assim, a antibioticoprofilaxia está recomendada em lactentes e crianças que ainda não terminaram o treinamento esfincteriano e que apresentem RVU graus III a V.
Entretanto aqueles com RVU graus I e II também parecem se beneficiar da antibioticoprofilaxia. A identificação de fatores preditores da resolução do RVU podem contribuir para o aconselhamento familiar no momento do diagnóstico e auxiliar na escolha de estratégias de tratamento.
O objetivo do tratamento do RVU é a preservação da função renal, minimizando o risco de pielonefrite, e se baseia nos fatores de risco de cada paciente, como idade, sexo, grau. Disfunção vesical, anormalidades anatômicas e função renal.
A cirurgia endoscópica é o procedimento menos invasivo para o tratamento do RVU.
Algumas são as vantagens:
Todas as técnicas apresentam altas taxas de sucesso (acima de 95%).
As complicações incluem a possibilidade de obstrução (2%) e refluxo contralateral (9%).
A escolha da técnica depende do grau de dilatação do ureter, se o refluxo é uni ou bilateral, a presença de outras obstruções e a preferência do cirurgião.
As técnicas mais utilizadas são: extravesical de Lich-Gregoir, intravesical de Cohen ou de Glenn-Anderson e combinada intra e extravesical de Politano-Leadbetter.
As técnicas laparoscópicas e robóticas ainda não foram incorporadas de forma rotineira no tratamento cirúrgico do RVU.
Em mãos experientes e habituadas a essas técnicas, elas podem ser utilizadas com mesma taxa de sucesso.
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