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O QUE É?

Os distúrbios de micção (DM) são altamente prevalentes nas crianças, porém, muitas vezes passam desapercebidos por familiares e profissionais de saúde, acarretando punições físicas ou verbais em alguns casos.

Os DM podem acometer crianças de todas as idades, porém são mais frequentes após a retirada das fraldas e na idade escolar. Segundo classificação atual da Sociedade Internacional de Continência da Criança (ICCS), tais distúrbios podem ocorrer em qualquer fase da micção, causando prejuízo na fase de enchimento ou de esvaziamento da bexiga.

As crianças em idade escolar e os adolescentes se apresentam com queixa de urgência miccional associada ou não a perda urinária. A perda pode ser observada em períodos de maior distração, recreio e brincadeiras, quando a criança não consegue interromper a contração da bexiga. Alguns pacientes ainda podem apresentar perda de urina durante a noite (enurese) após 6 anos de idade.

Embora os distúrbios da micção evoluam espontaneamente para a melhora na maioria dos pacientes, em algumas situações, podem levar a quadros infecciosos repetidos, algumas vezes graves ou episódios de incontinência urinária, frequência urinária aumentada e urgência miccional.

O tratamento inadequado pode levar ao comprometimento estrutural da parede da bexiga, a infecções urinárias de repetição e lesão renal por refluxo.

Os tratamentos disponíveis podem ser comportamentais, com reeducação miccional e fisioterapia urológica, ou por meio de medicações.

O que é a DTUI?

Até a fase de total controle miccional, a criança urina sem uma participação efetiva do córtex cerebral. E o que quer dizer isso? Normalmente, em crianças pequenas, após o enchimento vesical, há uma mensagem enviada para níveis medulares que, por sua vez, manda uma mensagem de volta ordenando a micção. Diz-se, portanto, que nesta fase, a criança urina involuntariamente. Com o crescimento, há um amadurecimento neurofisiológico das vias da micção e cessam-se as contrações involuntárias da bexiga.

Com isso, o córtex cerebral passa a exercer controle sobre o momento do esvaziamento da bexiga. A criança passa a ter uma consciência social e sabe que não deve urinar nas calças.

Sendo assim, em geral a partir dos 3 a 5 anos de idade, se a criança sente a bexiga cheia e é conveniente urinar, então há uma mensagem facilitadora cerebral ordenando a micção. Se não for conveniente no momento, então há uma mensagem inibitória para a micção e a criança aguarda o melhor momento para urinar.

Entretanto, por razões ainda desconhecidas, parece haver um retardo no amadurecimento neurofisiológico das vias da micção em algumas crianças.

Com isso, há a permanência das contrações involuntárias da bexiga até uma fase em que a bexiga deveria se encher em repouso. Essas contrações involuntárias fazem algumas crianças urinar nas calças, esvaziando completamente a bexiga. Contudo a maioria delas, para evitar a perda urinária contrai voluntariamente o esfíncter uretral externo e muitas vezes assume algumas posturas como cruzar as pernas ou agachar usando o calcanhar para comprimir a uretra e evitar a perda de urina. Isso, apesar de parecer algo sem conseqüência, pode ser causa de comprometimento intenso do sistema urinário. Podem ser geradas elevadas pressões dentro da bexiga o que pode aumentar a espessura da parede da bexiga, causar divertículos vesicais, causar dilatação e lesão renal.

Todo esse distúrbio é denominado disfunção do trato urinário inferior, porque diz respeito a alterações funcionais da uretra e bexiga, que constituem o trato urinário inferior, enquanto que o ureter a pelve e os rins correspondem ao trato urinário superior.

COMO SE CLASSIFICA A DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR?

A DTUI é classificada em distúrbios da fase de armazenamento urinário e da fase de esvaziamento.

Nos distúrbios da fase de armazenamento também conhecido como hiperatividade vesical, há contrações involuntárias da bexiga, a criança tenta segurar a urina e evitar a perda de urina nas calças, mas não há alteração da micção.

Essa se dá de forma coordenada, o jato urinário é bom e não há resíduo urinário dentro da bexiga após a micção.

No entanto, no distúrbio de esvaziamento, conhecido como disfunção miccional, há a micção não ocorre de forma coordenada. Quando há a contração da bexiga, ao invés de haver relaxamento da uretra, o esfíncter uretral se contrai, o que faz com que a micção seja muitas vezes sob elevadas pressões e de forma insatisfatória, com um jato urinário fraco, esforço abdominal e um relevante resíduo urinário na bexiga após a micção.

COMO SE TRATA A DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO INFERIOR?

Há evidências que o pilar do tratamento da DTUI é a mudança comportamental. Deve-se seguir as seguintes orientações:

  • Urinar em intervalos regulares 5 a 6 vezes ao dia
  • Beber bastante líquidos durante o dia
  • Não reter a urina na vontade iminente de urinar
  • Postura miccional correta

Toda criança que ainda não tem micção voluntária, ou seja, ainda não tem o treinamento miccional, com infecção urinária, mesmo no primeiro episódio, mesmo afebril, deve ser investigada para refluxo. Aquelas com infecção urinária afebril, após o treinamento miccional não necessitam ser investigadas para refluxo. A investigação para refluxo se faz com cistouretrografia miccional. Esse exame é extremamente importante e não deve deixar de ser realizado. Passa-se uma sonda até a bexiga, por onde será administrado o contraste iodado. Algumas radiografias são obtidas, as quais avaliarão se há retorno de urina para os ureteres e rins. Caso haja refluxo, normalmente as crianças são seguidas com cistouretrografia radioisotópica anual ou a cada 2 anos.

Em muitos casos, essas medidas não melhoram os sintomas da criança. Portanto, outros métodos precisam, muitas vezes, ser utilizados.

O tratamento da DTUI vai variar se há presença de bexiga hiperativa ou micção disfuncional.

A bexiga hiperativa, quando há presença de urgência para urinar e comumente perdas urinárias na roupa durante o dia, pode ser tratada com medicações anticolinérgicas, como a oxibutinina. A chance de sucesso é de cerca de 70%. Entretanto, essas drogas algumas vezes apresentam alguns pequenos efeitos indesejáveis, como boca seca, constipação e intolerância ao calor. Esses efeitos melhoram rapidamente quando a medicação é suspensa.

Outro tratamento que tem emergido como um excelente método é a eletroneuroestimulação. Eletrodos de superfície são colocados na região parassacral e os nervos que controlam a bexiga são ativados, melhorando os sintomas em cerca de 90% dos casos. Não há dor e a criança sente um leve formigamento na região estimulada. O nosso grupo, o CEDIMI, modificou o esquema de eletroneuroestimulação que era realizada diariamente por uma a 2 horas, por meses, para um esquema de curta duração. Nesse nosso esquema, a criança é estimulada 3 vezes por semana, com sessões de 20 minutos. Esse método de curta duração tem a vantagem de maximizar o tratamento com a intensidade de corrente mais adequada e o contato mais próximo com a terapeuta, além da menor duração e maior adesão dos pacientes. Esse método pioneiro idealizado por nosso grupo já está sendo realizado em outros centros do Brasil e do mundo.

Caso as crianças com bexiga hiperativa não melhorem com os métodos descritos acima, a injeção na bexiga de toxina botulínica pode ser realizada.

Na micção disfuncional há uma incoordenação entre a contração da bexiga e o relaxamento do esfíncter da uretra. Nesse caso o método de tratamento mais efetivo é o biofeedback. Nesse caso, por meio de jogos de computador, a criança apresente a relaxar a musculatura da uretra durante a micção.

A avaliação de um Urologista Pediatra é importante na prevenção e no manejo dos distúrbios de micção na criança.

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